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盘点高血压病的防与治
西宁市卫生和计划生育委员会:http://www.barepartyboys.com    来源:    创建时间:2018/2/7 11:39:33    

 作者简介:刘莉教授,解放军第306医院,心脏内科。

  我国传统医学认识高血压已有200多年历史,现代医学研究高血压也有100余年历史。500亿彩票开放以后人们生活水平提高了,但高血压患者也与日俱增。患病率、死亡率居高不下,发病年龄日益低龄化,形式严峻,长路漫漫,该怎么办?

  1、一种很特殊的疾病——名字平凡,个性突出

  高血压,一个普通的病名,却与化石一样的悠久。古人没有血压计,但古老的“切脉”,却发现了“弦脉”——即动脉血压增高。《黄帝内经》记载了“故咸者,脉弦也”,短短六个字,不仅记载了高血压,还知道是由于嗜盐,喜欢吃咸所致。高血压的第二个特征是流行最广。全球各国不分南北、种族、性别、老幼,几乎均有罹患,全球患者达12亿,我国有达2亿患者。第三个特征是危害最大,隐蔽最深,常毫无症状,一旦发作,致人死亡。

  2、一种形式低调,出手凶狠的疾病

  高血压症状很少,因而不但病人,连医生也常常忽视,不以为然。所以其知晓率、服药率、控制率均很低,但其合并症却很严重,占人口死亡构成第一位。糖尿病尽管可怕,但其死因的75%并非糖尿病本身,而是由伴随的高血压及心胸血管意外所致。

  3、尽管全球声讨,它却一路高歌

  许多疾病,随着医学科学的发展进步,或者消灭,或者减少,但高血压却相反,一百多年来,不断增多。每年增加约1000万人。需要多少医院,多少医生才能完成2亿病人的治疗任务呢?假设每名医生能负责管理治疗1000名病人,那就需要20万名医生,而药费呢?更是天文数字,国家承担得起吗?个人负担的起吗?

  4、怎么办

  高血压治疗的目标是血压达标,以最大限度降低心脑血管病发生和死亡总危险。降压治疗的目标血压有明确规定,老年高血压的降压治疗的收缩压目标<150 mm Hg。一般高血压降压治疗的血压目标为血压<140 mm Hg和(或)<90 mm Hg。糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾脏病患者(均为高危)血压降至130/80 mm Hg以下。

  一般情况下,1~2级高血压争取在4~12周内血压逐渐达标,并坚持长期达标;但患者耐受性差或老年人血压达标时间可适当延长。血压尽早达标有利于减少心脑血管事件。

  高血压药物治疗的时机:经随访观察后,一般高血压的血压水平≥140/90 mm Hg,高危患者血压水平≥130/85 mm Hg即开始药物治疗。自测血压:提倡高血压患者在家庭自测血压,要使用经国际标准化认证的上臂式电子血压计。

  1) 高血压的非药物疗法

  非药物疗法是高血压治疗的重要部分,要长期坚持。减少钠盐摄入,每人食盐量逐步降至6 g/d。日常生活中食盐主要来源为烹饪用盐以及腌制、卤制、泡制的食品,应尽量少用上述高盐食品。用替代500亿彩票,如代用盐,食醋等。合理饮食,减少膳食脂肪,少吃糖类和甜食。规律运动,中等强度,3~5次/周持续时间:持续30 min/次左右。运动的形式可以步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项目均可,运动时上限达心率=170-年龄。控制体重,BMI<24 kg/m2,腰围:<90 cm(男),<85 cm(女)。坚决放弃吸烟,提倡科学戒烟。避免吸二手烟。限制饮酒。心理平衡,减轻精神压力,保持平衡心理,保持乐观情绪、减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良性格、抵御不良社会因素、进行心理咨询、音乐疗法及自律训练或气功等。

  非药物治疗有明确的降压效果,如肥胖者体质量减轻10 kg收缩压可下降5~20 mm Hg,膳食限盐(食盐<6 g),收缩压可下降2~8 mm Hg。规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群,不论是否已接受药物治疗,均需进行非药物治疗,并持之以恒。

  2)高血压的药物治疗

  在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则,患者合并的心血管危险因素不同,存在的靶器官损害和其他心血管疾病各异,治疗药物自然有别,因此提倡个体化治疗原则。治疗原则是采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小,逐渐增加剂量或联合用药,争取3月内血压达标。为了有效地防止靶器官损害,要求24小时内血压稳定于目标范围内,积极推荐使用给药1次/天而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药,须用药2~3次/天。为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压,常需要降压药联合治疗。

  药物主要有以下5类,即:钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿药(噻嗪类)、β受体阻滞剂(βB)。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α受体阻滞剂和其他降压药。

  选择降压药时首先要考虑药物治疗的禁忌证和适应证,根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物;治疗中应定期患者应定期到医院就诊随访,了解降压效果和不良反应。

  钙拮抗剂适用于大多类型高血压,尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。

  血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降压作用明确,保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;适用于1~2级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;注意咳嗽等不良反应,偶见血管神经性水肿。

  血管紧张素受体拮抗剂(ARB):降压作用明确,保护靶器官作用确切,对糖脂代谢无不良影响;适用于1~2级高血压,尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于ACEI引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、高血钾者禁用;偶见血管神经性水肿等不良反应。

  利尿剂:降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于1~2级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用,但与βB联合时注意对糖脂代谢的影响。慎用于有糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢有一定影响,要注意检查血钾、血糖及尿酸。

  β受体拮抗剂(βB):降压作用明确,小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的1~2级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用;慎用于糖耐量异常者或运动员。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应;长期使用注意对糖脂代谢的影响。

  α受体阻滞剂:适用于高血压伴前列腺增生患者,但体位性低血压者禁用,心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前,以防体位性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。

  固定复方制剂:为常用的一类高血压药物,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性,应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应。

  无论使用何种降压药物,单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量),随后,如有必要,可增加药物剂量或药物种类。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者,起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者,最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。

  降脂治疗:所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗,旨在使血清总胆固醇<4.5 mmol/L (175 mg/dL) ,LDL胆固醇<2.5 mmol/L (100 mg/dL) ,甚至更低(若可能)。无明显心血管疾病、但心血管风险较高(10年事件发生风险≥20%) 的高血压患者即使基线总胆固醇和LDL胆固醇水平未升高,也应考虑接受他汀类药物治疗。

  抗血小板治疗:有心血管事件病史的高血压患者,若无过高的出血风险,则应进行抗血小板治疗(特别是低剂量的阿司匹林治疗)。50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗。经研究证实,在上述各种情况下,这种干预治疗均有良好的获益/风险比(心梗发生率的下降大于出血风险)。为了将出血性卒中的风险降至最低,应在血压控制良好后开始抗血小板治疗。

  高血压除了治疗以外,能够预防吗?上个世纪70年代,美国著名心血管病流行病学专家J.Stamler通过对照研究证明:限盐、运动、戒烟、减重可以使高血压发病率下降55%。WHO通过一系列研究表明:健康生活方式可使高血压下降55%,脑卒中减少75%,糖尿病减少50%,肿瘤减少33%,总体上慢性病减少一半。1996年美国疾病预防与控制中心报告:如采用医疗方法,要使美国人均寿命延长一年,就需要数百亿至上千亿美元,而如果采取健康生活方式,则不用花多少钱就可以使美国人均寿命延长10年,而且生活质量、幸福指数大大提高。2008年7月,美国发表研究报告:对8万名35~59岁的妇女从1980年至2004年的连续24年前瞻性研究表明:健康生活方式可使中年妇女死亡率下降55%,效果显著。

  所以高血压是可防可控的。但在我国高血压普遍存在着患病率高、死亡率高、残疾率高的“三高”和知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特点。高血压防治的目标:预防高血压,减少与高血压有关的疾病的发生和死亡。主要要通过高血压防治健康教育计划和以科研证据为基础的健康教育材料的制作与传播,达到预防高血压,减少与高血压有关的疾病的发生和死亡。